Mide kanserinde bulgulardan birisi olan lenf düğümüne ismini veren Virchow, modern tıbbın doğuşundan beri tartışılagelen bir duruma da dikkat çekmişti. Sağlık dediğimiz şey yalnızca hastalıkları mı içerir yoksa sağlık nelerin sonucunda sağlanabilir.
Engels’in İngiltere’de Emekçi Sınıfın Durumu kitabı da bu yazının en önemli eserlerden birisidir.
Türkiye’de modern tıp eğitimi, özellikle ordu sağlığını geliştirmek amacı ile başlayan denemeler sonrasında yeniçeriliğin kaldırıldığı süreçte ilk kez 14 Mart 1827 tarihinde verilmeye başlamıştı. Söz konusu eğitim mekanı, İBB’nin de bulunduğu Saraçhane Caddesi sırasında geçmişte yeniçeri ağalarının konakladığı Vezneciler Celal Ağa Oteli’nin bulunduğu Tulumbacıbaşı Konağı idi.
Müessesat-ı Hayriye-i Sıhhiye Müdiriyeti gibi yapılanmalarla Dahiliye Nezareti’ne bağlı bir Sıhhiye Umum Müdürlüğü ile yönetim sağlanmaya çalışılsa da Osmanlı döneminde başarı sağlanamamıştı. Örgütsel olarak ilk müdahale, 3 Mayıs 1920 tarihinde Sıhhiye ve İçtimai Muavenet Vekaleti kuran TBMM tarafından yapılmıştı. Erken Cumhuriyet döneminde Refik Saydam’ın bakanlığı döneminde Anadolu coğrafyasının savaşlar sonunda boğuştuğu hastalıklarla mücadeleye girişilmişti. Hükümet tabiplerinin çabası ve dikey örgütlenme ile kazanılan sıtma ve trahomla savaş gibi başarılar elde edilmişti. Hıfzısıhha Okulu gibi kurumların kurulması da, zamanın bakış açısını göstermektedir. Özellikle pandemi sürecinde alınan tedbirlere halen temel hukuki kaynak olışturan Umumi Hıfzısıhha Kanunu bu dönemde çıkartılmıştır.
1930’lu yıllarda Etimesgut’ta gerçekleştirilen deneyim; Köy Enstitülerinin öncülü Köy Eğitmen Kursları deneyimine benzer şekilde Dr. Cemalettin Or’un içinde yer aldığı yeni bir sağlık kurumu yapılanması denemesi idi. Köy sıhhi teşkilatlanmasında Arifiye Köy Enstitüsü mezunu sağlık memuru Muhsin Civelek gibi kişilerin yer alması da bu nedenle şaşırtıcı değildir.
İşçi Sigortaları Kurumu’nun kurulması sonrasında devletin genel bütçesinin yanı sıra sigorta primleri toplayan ve günümüzde SGK olarak bilinen kurumun kendi sağlık teşkilatlanmasını kurması da sağlıkta bir atılım yaratacaktır. Bu, devletin vergilerle finanse ettiği sağlık yatırımlarının yanı sıra işveren ve işçilerin ayağa kaldırdığı onlarca hastane yapılmasına vesile olmuştur.
Demokrat Parti döneminde geçmiş dönemlerdeki koruyucu sağlık hizmetlerinden başka tedavi edici hekimliğe yönelik yatırımların da artışı Dr. Behçet Uz döneminin hastanecilik ile özdeşleşmesine sebep olmuştur.
Özellikle Marshall yardımları sonrasında, ülkedeki kimya endüstrisi başta olmak üzere, sağlık hizmetlerinde sermaye gruplarının Kocaeli ve İstanbul bölgesindeki ilaç fabrikası yatırımları dikkat çekicidir.Böyle bir sağlık ortamında 27 Mayıs sonrası, Temmuz 1960’da, Yaşar Kemal’in Albay Sami Küçük ile röportajında sağlık ile ilgili paragraf da yeni bir paradigma varlığının ihtiyacının duyulduğunu göstermektedir.
John Hopkins Halk Sağlığı Okulu’nda çalışmalarda yer almış ve Hıfzısıhha Okulu yöneticiği yapmış Nusret Fişek, geçmişteki örgütlenme tecrübelerinin kırılganlıklarına dikkat çekerek ve Anadolu kırsalında yaşayan nüfusun sağlık hizmetine erişimini amaçlamıştır. Bu süreçte bütünleşik bir sağlık hizmetini hedeflediğini paylaşarak koruyucu sağlık hizmetleri ile tedavi edici hizmetlerin birlikte yürütüldüğü bir model hedeflenmiştir.
12 OCAK 1961 / 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun
Kanunun 1. maddesi şöyledir: “İnsan Haklan Evrensel Beyannamesinde bir hak olarak tanınan sağlık hizmetlerinden faydalanmanın sosyal adalete uygun bir şekilde ifasını sağlamak maksadiyle tababet ve tababetle ilgili hizmetler bu kanun çerçevesinde hazırlanacak bir program dahilinde sosyalleştirilecektir.”
Bu uygulamanın çalışmayı özendirici olabilmesi için ekip hizmetinin varlığı ile iş yükünü dağıtabilmesi ve ekibin bu modele teşviğini arttıracak bir özlük hakkı da sağlanmalıydı. Buna dair ilk darbeler 1961 ve 1965 seçimleri süreci ile oluşan kabine dağılımları ile oldu. Yine de, görevden alınan Nusret Fişek, hukuki yollarla ürününün arkasında durmak için görevine dönmek için dava süreçleri yaşamıştır. Ama Nusret Fişek Sağlık ocakları sürecinin başında kalamamış ve kendisini Ankara’nın ikinci tıp fakültesi Hacettepe Tıp Fakültesi’nin Halk Sağlığı anabilim dalının başında bulmuştur.
Bu süreçte oluşan direncin neden kaynaklandığını anlamak zor olmasa gerek. Yeşilçam filmlerinde sıklıkla gördüğümüz ve genellikle sağlık yapılanmasının oluşmadığı ülkelerde yoğun olan ve sosyal devlet yapılanmalarının güçsüz olması ile de tamamen cepten ödeme denilen anlık başvuru sırasında ödemelerle sürdürülen sağlık hizmetleri Maliye’ye daha az yük getirmekte idi.
Bu dönemde SSK’nın Şişli Merkez Mahallesi’nde bir ilaç fabrikasını devralarak bizzat satın aldığı temel ilaçların ve hastanedeki tıbbi sarf malzemelerinin üretimi için yatırım yapması, kimya endüstrisi ve -şimdiye kadar Emekli Sandığı ve SSK’nın primlerinin Hilton oteline ortak olma gibi alanlarda kullanıldığı düşünüldüğünde- diğer bazı sermaye gruplarını da kaygılandırmıştır.
24 Ocak 1980 kararları ile neoliberalizmin hüküm sürdüğü ülkemizde, 12 Eylül sonrasında hem “Tam gün yasası”nın tırpanlanması, hem “ bu sağlık çalışanlarını ağaca bağlayın ki kaçmasınlar” diyen Kenan Evren gibi yöneticilerin sağlık çalışanlarına dair tavırları olumsuz sonuçlara yol açmıştır. Sağlık ocağı projesi için kanunda şart kılınan asgari standartları sağlamayan bölgelerin Sosyalizasyon Bölgesi ilan edilmesi, bu sonuçlardan biridir.
1983 sonrası seçimleri sonrasında ANAP Sağlık Bakanı Mehmet Aydın’ın Meclis kürsüsünden aşı tedarikine dair “ Bu memleket tüccarının aşıyı getirmesi de zor bir şey değildir. Sağlık Bakanlığı bunun murakabesini yapar. Bunu böyle yapmayıp da devlet getirecektir derseniz, basında da böyle haberler görürsünüz” sözleri bir anlayışın göstergesidir. Aşı yoksunluğunu sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesindeki yetersizliğe bağlanması, sağlığın metalaştırılmasına dair tavrın özetidir.
1988 senesinde başlanarak 1990 senesinde tamamlanan Türkiye Sağlık Sektörü Masterplan Etüdü Devlet Planlama Teşkilatı, Price Waterhouse Coopers (PwC) ve Ankon Danışmanlık‘la yapılan bir anlaşma ile oluşturulmuştur.
1960’larda “45 Ruhu” olarak da dile getirilen İngiliz Sağlık Sistemi NHS’den esinlenen iktidarların yerini Thatcher döneminin NHS saldırılarını organize eden danışmanlık firmaları ile çalışan iktidarlar almıştır.
ANAP’tan Sağlık Bakanlığı’nı devralan Doğru Yol Partisi de bu süreçte sağlık sektöründe farklı bir tarzda davranmamıştır. Bu tutum, koalisyon ortağına verdiği Çalışma Bakanlığı’na bağlı Sosyal Sigortalar Kurumu hastanelerine yönelik günümüze kadar süren propagandaya uygun ortam sağlayan sağlık hizmet sunumu süreçlerine neden olmuştur.
Refah Partisi’nin muhalefette olduğu ve 1994’de belediyeleri kazandığı süreçteki bakış açısı da, 2005’deki hastanelerin Sağlık Bakanlığı’na devrini yapan ilerideki siyaset tarzından başkadır. Geçmişte devredilmiş hastanelerin yönettiği belediyeye iadesi dahi talep edilmiştir.
Devletin sağlık yatırımlarının zorlandığı dönemlerde ilaç fabrikası ile açtığı sağlık kurumları kapasitesini geliştiren SSK, zaman geçtikçe prim toplamakta zorlanan, topladığı primlerin harcama süreçlerinde sendikal denetim imkanlarını kaybeden bir yapılanmaya sürüklenmiştir.
Bu süreçleri yöneten bürokratlar kendilerini farklı siyasal yapılarda gösterseler dahi sağlık hizmetlerinin kamusallığına dair saldırılarının etkileri halen görülmektedir.
Bu şekilde 2000’lere gelinmiş ve bu süreçte sağlık meslek örgütlerinin bilhassa Türk Tabipleri Birliği’nin öngörüleri sayesinde Türkiye, benzer deneyimleri yaşayan neoliberalizm hasarlı ülkeler arasında en az yarayı alan ülkelerden birisi olmuştur..
Bu gecikmeli dönüşüm, günümüzdeki pandemi döneminde meslek mensuplarının birinci basamak sağlık hizmetleri hafızasından ötürü daha sağlıklı bir kamusal hizmet sunumu vermiştir.
2000’ler ve sonrası sağlıkta dönüşüm projesi
Sağlıkta dönüşüm projesi, finansmanından örgütlenmesine ve sağlık meslek mensubunun akademide eğitiminden sendikal örgütlenmesine kadar tüm alanlara müdahale etmesi açısından daha hasar verici olmuştur.
Özellikle 2002-2007 arasındaki iki partili sistemin yarattığı Hacivat-Karagöz oyununda mevcut sorunlar perdelenmiş ve -nedenler halının altına süpürülerek- statükonun devamı savunusuna indirgenmiş bir parlamenter muhalefet sergilenmiştir. Hatta sağlık hizmetlerine dair seçmen rıza devşirilmesi efsanesi ile bütçede sağlığa ayrılan yüzdedeki değişimin sağlık hizmet niteliğine ve sağlık emekçisi özlük haklarına yansımayan etkisi görmezden gelinmiştir.
Belediye meclislerinin kamusal birinci basamak sağlık hizmeti vermek üzere tesis alanlarını asgaride tutarken özel sağlık hizmeti vermek üzere plan tadillerinin parti gözetmeksizin tüm belediyelerde artması bu olgunun bir kanıtıdır.
Bunun yanı sıra, basamaklı sağlık hizmet sunumu konusundaki suskunluk sürerken, sağlık meslek mensubu yetiştiren kurumların artışındaki niteliksizliğe rağmen iktidarıyla muhafeletiyle her kente bir tıp fakültesi isteyen kanun teklifleri meclis komisyonlarında havada uçuşmuştur.
Sağlık Bakanlığı hastaneleri, SSK hastaneleri ve diğer kamu kurum hastanelerinin birleştirilmesi olarak bilinen 2005 değişikliği sürecinde sağlık hizmet sunumuna odaklanılarak SSK hastanelerinin yatırım bedelleri yok sayılmış, özellikle özel sağlık kuruluşlarından hizmet satın alınması modeline ve serbest eczacılardan ilaç temini sürecine verilen desteklerle SGK’nın finansal dar boğaza girmesine el birliği ile yol açılmıştır.
Pandemi sürecinde ve sonrasında tahribatın giderilmesi
Türkiye’de ve dünyada sağlık hizmetlerinin en verimli sunulma şekli, basamaklı ve örgütlenmiş sağlık sistemleri ile mümkündür. Genellikle %90 sağlık hizmeti başvurusunun,” birinci basamak sağlık hizmetinde yeterli altyapı ve nitelikli ekip ile çözülebileceği bilinmektedir.
Birinci basamak sağlık hizmetlerinde ilk akla gelen, aile hekimliği birimi başına düşen nüfus, aile sağlığı merkezi fiziki altyapısının mülkiyeti ve binanın sağlık amaçlı tasarlanıp tasarlanmadığı gibi ölçütlerdir. Bu noktada bile, 2004 yılındaki kanun görüşmelerinden bu yana, yeterli mesafenin kat edilmediği görülmektedir. Bu konuda tüm belediyelere de görev düşmektedir. İmar planlarında dikkatli davranma ve imkan dahilinde birinci basamak sağlık binası yatırımları sağlıkta başka bir alternatifin oluşturulması için yol gösterici olacaktır. Ayrıca, altyapı ve ekip sağlansa dahi, örgütlenme ve finansman da önemlidir.
Marx’ın “Altyapı üstyapıyı belirler” sözünde belirttiği gibi, birinci basamak sağlık hizmetleri yapısının mevcut durumu kapsayıcı olması dikkatlerden kaçmamalıdır. Öte yandan sağlık emekçilerinin farklı istihdam modelleri ile özel ve kamu arasında gelir farklılıklarının varlığı ve bu farklılıkların giderilmesinin genelde adaletsizliği daha da derinleştirici nitelikte olması, kamusal bir sağlık hizmet sunumunun elzem olduğunu bizlere göstermektedir.
Ayrıca, özellikle ilaç temini sıkıntıları ile kendisini gösteren serbest piyasa dalgalanmasına bırakılmış tıbbi endüstriyel temin aşamalarının tek alıcı SGK’nın belirlemesi ile düzenlenebileceği düşüncesi ham bir hayaldir.
Bu tip gerilimlerin önce yurtdışından ilaç temini, sonrasında da oluşan masrafın zamdan daha fazla olması sonrasında endüstrinin taleplerine boyun eğme şeklinde sonuçlanması, ülkede kamusal bir ilaç endüstrisinin 1979’dan daha önemli olduğunu göstermektedir.
Bir yazıya sığmayacak sağlık politikası tahribatına dair çalışmaların yürütülmesi başta mecliste temsil edilen partiler olmak üzere tüm kamuoyunun gündeminde olmalıdır.
Bu makalenin orjinal kaynağı Sosyal Demokrat Dergisidir.
